Vous vivez seul? Vous avez un handicap ou vous n'êtes pas en mesure de vous déplacer rapidement?
Vous devez prendre des médicaments sans lesquels votre santé ou votre vie sont en danger? Si vous répondez oui à n'importe quelle question ci-haut, pour vous ou pour une personne que vous occupez, remplissez ce formulaire.
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